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linda 發表於 2007/7/1 19:39:05
胸輸出症候群（ TOS）通常是指位於肩、頸部的肌肉過於發達，壓迫到通過這些結構之間的血管或是神經，結果常讓患者在做活動時，肩膀有刺痛與使不出力的感覺。肩部的胸輸出症候群和肩帶不穩定的症狀描述有部分的相似之處。TOS 患者通常會抱怨：我常感覺到我的手臂很沉重、很無力、使不出力來、常常覺得肩膀有刺痛的感覺、皮膚感覺異常；頸部及上肢有輕度麻痺的現象。這些症狀的發生，大多是在活動時牽涉到手臂的過頭動作、用手高舉重物或是將重物橫放在肩上，這些動作都有可能增加胸輸出症候群的發生率。TOS 好發於做很多手臂過頭動作的運動員、畫家、屠宰場工作者、徒步旅行家等等。當病人經過正確且適當的治療、姿勢矯正、復健之後，大多都能重新回復到原來的生活。貳、解剖結構：胸輸出症候群發生的位置大部分是在第一肋骨頸的上緣與鎖骨根部後下緣之間、前斜角肌與中間斜角肌之間及喙突與胸小肌接點之間。被壓迫到的結構包含：鎖骨下動脈、臂神經叢、鎖骨下靜脈、腋靜脈等等。這些解剖結構的相對位置。參、起因：頸與腋下的管道，無論是受到先天或是後天結構的改變，都會壓迫到通過鎖骨下方的脈管與臂神經叢進而形成TOS。發生TOS的部位有三個：（1）第一肋骨頸的上緣與鎖骨根部後下緣之間 Costoclavicular space （2）前斜角肌與中間斜角肌之間與第一肋骨上緣所形成的三角形空間（Scalene space）（3）喙突與胸小肌接點之間（Pectoralis minor space）然而，發生在不同部位的 TOS症狀，有不同的症狀名稱：（1）症狀發生於第一肋骨頸的上緣與鎖骨根部後下緣之間（Costoclavicular space），稱為肋鎖空間症候群（Costoclavicurlar syndrome）　（2）症狀發生於前斜角肌與中間斜角肌之間與第一肋骨上緣所形成的三角形空間（Scalene space ），稱為前斜角肌症候群（Anterior scalene syndrome）（3）症狀發生於喙突與胸小肌接點之間（Pectoralis minor space），稱為過度外展症狀或胸小肌症候群（Hyperabduction syndrome orPectoralis minor syndrome）肆、壓迫的形式：當患者的動脈、靜脈或神經結構受到牽連時，病人會有不同的臨床症狀產生，大部分患有 TOS的人，都有肩膀不名原因疼痛的症狀。在此，依被壓迫到的結構不同，大致可分為四種型式：（1）動脈受到壓迫：約佔TOS病例的 2%以下，此一類型的症狀包括有寒冷、無力、上肢容易感覺疲勞、疲倦以及放射性疼痛。如果併發了遠端動脈血管栓塞，通常病人會發展成指甲下出血與指尖潰爛。（2）靜脈受到壓迫：靜脈受到壓迫是非常罕見的。發生腋靜脈或鎖骨下靜脈栓塞的情形，不超過TOS所有病例的 2%，這一類型好發於游泳選手與曲棍球選手身上。若發生此一類型的壓迫，病人的症狀會在身體活動之後立刻出現或是在身體活動結束之後的兩個星期之內出現症狀。病人患側的上肢、肩部表面靜脈無張力，其症狀包括肢體周圍出現淤青、腫脹。（3）神經受到壓迫： TOS出現神經性的壓迫亦十分罕見，約佔所有TOS病例的1%～2%。這一型態的壓迫發生，患者會有肌肉無力、肌肉萎縮、感覺喪失的現象，最後甚至還會延伸出尺神經受傷，也就是會發現手掌與其內部的肌肉無力與萎縮。這種症狀多是肋骨頸、脊椎橫突或肌肉條索受到急劇激烈的伸展或撞擊，壓迫到第八對頸神經或第一對胸神經的神經根，引起這類型的症狀。（4）症候群：大部分的 TOS病例多是屬於這一類型。有些病例擁有早期輕微的血管性或神經性的 TOS，病人會在C8～T1神經支配處有輕微的動作喪失或感覺喪失。此類型的症狀傾向於混合型，起因雖與血管型或神經型相似，卻無它們最後明顯的症狀產生。表一：胸輸出症候群發生的原因與診斷臨床症狀(病人所佔%) 被壓迫到的結構診斷方式動脈受到壓迫(<2%) 鎖骨下動脈動脈攝影術靜脈受到壓迫(<2%) 鎖骨下靜脈靜脈攝影術神經受到壓迫(1-2%) 臂神經叢末端(C8-T1) 電診症狀群(90-95%) 可能是上述結構病史、壓測
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linda 回覆於 2007/7/1 19:39:22

伍、壓力測試：壓力測試的主要目的是在製造誘發症狀出現的環境，刺激受傷的部位，並依照發生部位與發生原因的不同，而衍生出不同的壓力測試。一、 Adson s test：用於測量發生於斜角肌群處的 TOS，因前斜角肌、中間斜角肌過緊而壓迫到通過其間的管道或是壓迫到通過第一肋骨頸部與前斜角肌之間的組織（Anterior scanlene syndrome）受測者採坐姿，將傷側的肩膀約外展30度，手肘伸直且手心朝前，要求受測者深呼吸後閉氣，並將頭轉向傷側。測量受測者的橈動脈脈搏或血壓，若病人的橈動脈脈搏消失或血壓減少，則表示病人可能有胸輸出症候群的現象。二、 Wright s maneuver/ hyperabduction maneuver：用於測量發生於喙突與胸小肌接點間的 TOS，因胸小肌過緊而壓迫到通過其下的鎖骨下靜脈、腋靜脈以及臂神經叢（Hyperabduction syndrome or Pectoralis minor syndrome）受測者採站姿或坐姿，將傷側的肩膀約外展30度，手肘伸直且手心向上，且前臂做旋後動作，要求病人深呼吸後將頭轉向對側。測量受測者的橈動脈脈搏，若病人的橈動脈脈搏消失，則表示病人患有胸輸出症候群。三、In the Roots hyperabduction/external rotation test：用於測量發生於喙突與胸小肌接點間的 TOS，因胸小肌過緊而壓迫到通過其下的鎖骨下靜脈、腋靜脈以及臂神經叢（Hyperabduction syndrome or Pectoralis minor syndrome）受測者採站姿或坐姿，雙肩水平外展，雙肘彎曲90度且伴隨著外旋的動作，維持這姿勢，要求病人做手部握拳、打開的動作並重複約1到3分鐘，病人若在施測的期間感覺到症狀出現，有疼痛、不適的現象時，則表示病人可能患有胸輸出症候群。四、Costoclavicular maneuver：用於測量發生於鎖骨與第一肋骨間，鎖骨下動脈在鎖骨與第一肋骨間受到壓迫（Costoclavicurlar syndrome）受測者採坐姿，肩膀向後外展，手臂伸直，頸部做過度伸展的動作（Hyperextension），測量受試側的橈動脈，若病人的橈動脈脈搏消失，則表示病人可能患胸輸出症候群。陸、治療方法：依發生區域的不同，有不同的治療方式。根據統計，胸輸出症候群患者接受傳統治療的復元機率約為50% ～ 90%，治療的焦點在肩部姿勢的矯正運動。在初期評估時，需詢問病人的生活型態、工作習慣及運動型式等等，藉以評估病人是否為胸輸出症候群的高危險群。肩部運動治療的焦點在於針對特定軟組織做伸展與肌力訓練。伸展頸部周圍過於發達的肌肉，例如斜角肌、頸側屈肌肉及胸小肌。針對上斜方肌、中間斜方肌、下斜方肌、前鋸肌及三角肌做肌力訓練。當運動治療施行一段時間之後，若症狀仍無改善的時候，則醫師可能會建議病人接受手術治療。病人是否要接受手術治療，是依據下列幾點為根據： 1.接受運動治療之後，仍感到疼痛與不舒服。 2.患側的手部有肌肉無力與感覺喪失的情形。 3.劇烈疼痛。 4.頸部與上肢的管道受到嚴重的壓迫。胸輸出症候群發生的位置、症狀及其診斷與治療方式可能發生壓迫位置發生原因診斷方式治療方式鎖骨與第一肋骨間 1.鎖骨發生畸形不良姿勢 Costoclavicular maneuver 矯正姿勢改善肩帶肌張力斜角肌群與第一肋骨上緣之間斜角肌群過緊加速或減速傷害姿勢不良承受壓力 Adson s text 1.增加頸部柔軟度伸展斜角肌群矯正姿勢減緩頸部僵硬喙突與胸小肌接點間的角度胸小肌肌肉張力過大而壓迫到通過喙突與胸小肌接點間的管道 Wright s maneuver/ hyperabduction maneuver hyperabduction/external rotation text 伸展胸小肌矯正姿勢柒、結論：胸輸出症狀群的症狀與肩帶不穩定的症狀是很相似的，患有胸輸出症狀群的病人常會被誤診為肩帶不穩定。當我們在疾病診斷時，若無法很明確的釐清上肢疾病的起因，可能會因為錯誤的診斷而會有不適當的治療，進而更加重 TOS的症狀。因此明確地辨別出危及上肢血的管疾病是有必要的，因為正確的診斷與治療，才能夠有效避免併發動脈血栓等較為棘手的併發症。

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