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yoyo 發表於 2007/7/1 10:42:39
壹、前言顧名思義“細菌性腦膜炎”是因細菌侵犯腦膜引起的腦膜發炎；這是內科的急症，必須早期診斷，及早治療，否則，病人的病況會急速惡化，造成死亡；即使最後能救回一命，也會造成嚴重的後遺症。貳、臨床表現典型的症狀包括：發燒、頭痛、脖子僵硬及大腦功能異常；其它症狀如噁心、嘔吐、盜汗、虛弱無力、肌肉酸痛、畏光也蠻常見的。脖子僵硬僅有一半腦膜炎的病人會有，但不可因為病人無脖子僵硬的症狀便排除腦膜炎的可能性。大腦功能異常常見的表現有：意識不清、讒妄、嗜睡、甚至昏迷、抽搐；也可因為顱內壓力上昇造成腦神經病變的症狀。其實在急診室，只要一個病人頭痛、發燒，找不出一合理的解釋，即使病人的意識清楚，腦膜炎還是要列入考慮。參、診斷腦膜炎的診斷最主要還是要靠腰椎穿刺來得到腦脊髓液的檢體。腰椎穿刺術乃是以細針在第四及第五腰椎間插入至硬腦膜下腔( Subdural space )，此時讓腦脊髓液自由地流出，量其起始壓力(opening pressure ) ，並收集後送檢查；檢查項目包括蛋白質、血糖( 此時需同時抽取血液中的血糖以比較) ；紅血球，白血球及分類；細菌培養及染色：革蘭氏染色、抗酸性染色及印第安墨水染色( Indian Ink stain )。但腰椎穿刺術還是有其限制，如進針處有感染，或顱內壓力上昇則不可冒然做腰椎穿刺術。所以，在做腰椎穿刺術之前，需先以眼底鏡檢查眼底是否有視乳突水腫( papillary edema ) 或做腦部電腦斷層、核磁共振排除顱內出血、腦瘤或其它會造成顱內壓力上昇的病灶。如果真的強烈懷疑病人是腦膜炎，但其病況不適合做腰椎穿刺術，則仍應先使用廣效性之抗生素，即使腦脊髓液的細菌培養因這樣而長不出細菌，但其它的檢查仍可看出是細菌性的腦膜炎。典型細菌性腦膜炎，其腦脊髓液的檢查結果如下：起始的壓力 ( opening pressure )上升、蛋白質上升、血糖下降，白血球增加且以嗜中性球為主。肆、病原細菌性腦膜炎最常見的病原有：流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza), 腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis), 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)。其好發的順序，隨著年齡的不同而不同。在成年人，最常見的是肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)，其次是腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis)，流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza) 反而比較少見。在小孩子( 指一個月到15歲 ) ，最常見的是流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza)，其次是腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis)，最後才是肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)。在新生兒 ( 小於一個月 )腦膜炎，最常見的是革蘭氏陰性桿菌，其中又以大腸桿菌( E. coli ) 佔最多數。當然，有些特殊情況其致病原也有所不同。如Listeria monocytogenes 常好發於新生兒，老年人，酗酒、癌症及免疫力不好( 如換腎 ) 的病人。雖然僅佔細菌性腦膜炎的少數，但其死亡率仍甚高。又如克列伯氏桿菌 (Klebsiela sp.)，大腸桿菌( E. coli ) 及綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa) 也常見於頭部受過傷、開過腦或脊髓手術、老年人、免疫力不好、或革蘭氏陰性菌引起敗血症的病人。伍、治療對細菌性腦膜炎最主要的治療當然是抗生素，但因為腦膜與血管間有一天然的屏障：血腦障礙 ( Blood-brain-barrier, 簡稱BBB ) ；我們在治療時要考慮的是：這類的藥能否通過BBB？不同的年齡層、不同的病況會有不一樣的致病原。在細菌培養結果未出來或革蘭氏染色未辨識出那一類細菌時，我們會使用廣效性的抗生素，如：對一個月以下的新生兒：最常見的致病原：大腸桿菌( E. coli )， L. monocytogenes，我們會先使用Ampicillin 加第三代的Cephalosporin ：如Cefotaxime ( Claforan ) . 對一到三個月的幼兒：最常見的致病原：流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza)，肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae) ，我們會先使用Ampicillin 加第三代的Cephalosporin。對三個月到六歲的小孩：最常見的致病原：流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza)，我們會先使用第三代的Cephalosporin，也有人建議用Ampicillin 加Chloramphenicol . 對年輕人，最常見的致病原：肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)，腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis) ，故可先使用Penicillin G 或Ampicillin 。對老年人，革蘭氏陰性桿菌及, L. monocytogenes所造成的腦膜炎也蠻常見，我們會先使用Ampicillin 加第三代的Cephalosporin。對那些開過腦或脊髓手術，或在腦脊髓腔內置放異物的病人，最常見的致病原：葡萄球菌(Staphylococcus)，革蘭氏陰性桿菌( 如綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，我們會先使用Vancomycin 加上Ceftazidime( Fortum) 。當然，一旦細菌培養有了結果，則使用的抗生素就要依其敏感性性而有所改變。陸、輔助治療在治療細菌性腦膜炎時，我們發現即使使用適當的抗生素，其發病率及死亡率仍居高不下，究其原因跟其發炎反應及顱內壓力上升有關。故吾人在治療細菌性腦膜炎時，可加上抗發炎藥物，最常用的是Dexamathosone 0.15 mg/kg q6h 共四天。而降顱內壓力的方法則包括Mannitol， Glycetose 或將頭抬高30度，過度換氣讓動脈血中二氧化碳濃度維持在27 至 30 mmHg 之間。另發燒的控制，也可避免顱內壓力上升及減緩腦部新陳代謝，也是治療細菌性腦膜炎時重要的一環。【 yoyo 曾編輯過本篇文章內容， 2007/7/1上午 10:43:10 】
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