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台灣醫療論壇 → 健康情報 → 氣喘
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內容: [quote]引用mandy的文章:控制級維持氣喘的步驟 ◎控制級維持氣喘的步驟 階梯式治療的精神在於一個階段氣喘控制不好,即可升階進入下一個階段。所謂氣喘控制不好,是指咳嗽、呼吸困難、喘鳴音出現得很頻繁(每週三次以上),並且支氣管擴張劑的使用量也有增加的現象。尤其是在半夜或清晨症狀發作,最能代表氣喘控制不好。由於尖峰呼氣流速變異度的增加,多半比臨床症狀更早出現,因此,每天測試尖峰呼氣流速及其變異度,不但有助於評估氣喘的嚴重度及治療成效,並可作為調整治療的依據。以下是各級氣喘病的治療原則。下表分別陳列成人與兒童之階梯式的治療方式,學齡前幼童與嬰兒,其原則與學童相同。 ● 間歇性氣喘 這類病患是指臨床症(陣發性咳嗽,喘鳴音或呼吸困難)發作頻率,白天發作每週少於一次,而症狀發作的時間很短暫,只有數小時至數天。晚上發作次數,一個月不得超過兩次。兩次症狀發作之間,完全沒有任何症狀而且肺功能正常,也就是說第一秒用力呼氣量(FEV1)或尖峰呼氣流速為預估值或個人最佳值的80%以上,而且尖峰呼氣流速每日變異度少於20%。「間歇性氣喘」還包括過敏體質的病人,在接觸過敏原後,偶而會有症狀發作,若不接觸,完全沒有症狀,而且肺功能也是正常。另外,運動引發之氣喘及嬰幼兒上呼吸道病毒感染所引發的喘鳴音,也包括在內。如果間歇性氣喘有嚴重發作者,應當作中度持續性氣喘來治療。 在運動前或在過敏原接觸前使用速效吸入式乙二型交感神經興奮劑或lntal(咽達永樂)及Nedocromil等吸入劑,做為預防。在急性發作時、可以依症狀需要,使用速效吸入式乙二型交感神經興奮劑。如果慢性氣喘病人在開始藥物治療後,每週症狀仍然超過一次以上,連續達三個月之久,不管尖峰呼氣流速為何,應該升一階治療。相同的,如果肺功能在不發作時是不正常的,也應該升階治療。 ● 輕度持續性氣喘 因持續有症狀或不正常的肺功能,這類病患需要長期每天使用控制藥物(即抗炎性藥物)。另外,過去三個月內白天之氣喘發作,每週一次或一次以上,但還不到每日發作,而且一個月內有兩次以上之夜間氣喘症狀,都屬於此級。此級之尖峰呼氣流速大多在預估值或個人最佳值的80%以上,而且尖峰呼氣流速每日變異值為20-30%。至於「咳嗽變異型氣喘」(即以咳嗽表現的氣喘),也應該歸在輕度持續性氣喘。 病患有輕度持續性氣喘,必須每天規則使用抗炎性藥物。剛開始,可以用吸入式類固醇,吸完要立即漱口,以減少口腔的副作用(兒童可先用吸入式咽達永樂或Nedocromil 4週)。吸入式類固醇之初始劑量為200-400mcg Budesonide(兒童可略少,如減為100mcg),其他類固醇之相當劑量如第10頁所示,速效吸入式乙二型交感神經興奮劑是在需要時才使用,最好每天不要超過四次。若不用吸入式類固醇,其他替代方案如17頁所示,依價格之低至高排列,即口服緩釋型茶鹼製劑,吸入式咽達永樂,口服白三烯受體抗拮劑。 ● 中度持續性氣喘 這類病患每天都有症狀,或夜間發作每週超過一次以上。尖峰呼氣流速值為個人最佳值的60-80%,且變異度大於30%。因此,每天必須用藥以控制氣喘發作。類固醇吸入的劑量,每天為Beclomethasone 200-1,000mcg,或Budesonid 400mcg-1,000mcg或Fluticasone 250-500mcg,最好接上吸藥輔助艙(spacer),加上吸入式長效乙二型交感神經興奮劑。其他代替方案如17頁所示,使用緩釋型茶鹼製劑,雖然藥價較便宜,但孳效較差,且必須時常監測血中茶鹼濃度,最好維持在5-15mcg/ml。口服長效乙二型交感神經興奮劑的藥效可能與吸入型相似,但副作用較大,至於白三烯受體拮抗劑之效果比長效乙二型交感神經興奮劑差。速效乙二型交感神經興奮劑,仍然是需要時才使用,最好每天不要超過四次。近來有將吸入式類固醇與長效乙二型交感神經興奮劑合併裝在同一吸器內,這樣病人使用較方便,可提高病人用藥之順從性,因而也可提高療效。 ● 重度持續性氣喘 這類病患的症狀,不只是持續,而且變化很大,日常活動受到限制,也經常有夜間發作。尖峰呼氣流值為個人最佳值的60%以下,變異度達30%以上。這類病患的病情很難得到完全控制,只能退而求其次,使得症狀減少,提高尖峰呼氣流速,降低早晚變異度,量儘減少藥物的副作用。高劑量(>1000mcg)的類固醇吸入劑外,最好加上吸入式長效乙二型交感神經興奮劑。亦可再加緩釋型茶鹼、白三烯受體拮抗劑、口服長效乙二型交感神經興奮劑,至於有些病人使用乙二型交感神經興奮劑後心跳較快、手顫抖或心律不整等副作用明顯者,也可使用抗乙醯膽鹼(lpratropium)吸入劑。使用速效吸入式乙二型交感神經興奮劑,最好不要超過每天四次。口服類固醇的劑量,愈低愈好;在使用三至七日後可嘗試改為每日清晨或隔日清晨使用一次。 氣喘的分區管理系統 ◎氣喘的分區管理系統 由於很多病人對自己氣喘症狀的感覺不太準確,所以需要藉助尖峰呼氣流速計來偵測氣喘病是否惡化。 氣喘依病人的嚴重程度區分為綠燈區、黃燈區及紅燈區,這種氣喘病分區管理系統能夠協助病人了解氣喘的嚴重度,並能監視病況,在氣喘惡化時,及時提出警訊,並且迅速予以控制。在專業醫師的指導下,事前擬定醫療計劃,病患將能在各區間找出適當的因應之道。 醫師應視病人的個別情況,協助病人修正個別所屬的區間。氣喘惡化的型態因人而異,但是個人則有各自的類型。及早發現急速惡化的症狀十分重要,因為症狀型態的改變可能是急性惡化的指標。測量肺功能可幫助病人發現是否已開始急性惡化。這些狀況是以預估尖峰呼氣流速(或是最佳值)的百分比作為區隔。假如病患的書面治療計劃能標明確實的最佳尖峰呼氣流速值與百分比範圍,以供對照比較,將更有利病患了解不同情況的差異。 綠燈區: 綠燈表示情況穩定 氣喘病情在控制之中,尖峰呼氣流速是最佳值(或預估值)之80%以上,變異度低於20%。如果病人已經在綠燈區達三個月以上,就可考慮降階治療,減少用藥劑量。 黃燈區: 黃燈表示要小心 病人出理氣喘症狀:尖峰呼氣流速(PEF)為最佳值的60%∼80%,變異度約在20%∼30%。 尖峰呼氣流速逐漸降低,以致於對吸入式交感神經興奮劑無法有持續性的療效。無法正常作息或運動,或出現夜間發作的症狀。出現以上惡化現象時,就表示需要依醫師安排的治療計劃處理,宜短期使用口服類固醇(7-10天),直到尖峰呼氣流速回到綠燈區。或者,加倍使用吸入式類固醇的劑量一至二週,直到PEF及症狀有所改善。經常徘徊在黃燈區的病人,顯示未能妥善控制他們的氣喘,所以必須再加強綠燈區的治療,也就是可能需要升階治療。 紅燈區: 紅燈表示醫療警訊 此階段的氣喘症狀會妨礙正常的作息與活動。PEF低於最佳值的60%。必須立即使用吸入式速效乙二型交感神經興奮劑。若使用支氣管擴張劑後,PEF仍然低於60%,就必須立刻就醫。紅燈區治療的重點在於:使用足夠劑量而且反覆吸入速效乙二型交感神經興奮劑,以及早期使用口服類固醇,使PEF回升到綠燈區。如果病人有缺氧現象,就必須給予氧氣吸入。 如果使用支氣管擴張劑治療後,PEF有所改善,就繼之以黃燈區的治療行動。 [/quote]
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