水楊酸成為衛生署藥政處另外一個要求加註警告標語的保養品成份。身為皮膚科專科醫師，對於衛生署這一次的行政措施，覺得有些感想。
由於醫藥與化粧保養品的安全等級不同，皮膚科醫師們都支持衛生署對於果酸、A酸的行政處置方式，希望可以使國內的消費者具備更高的警覺性，對於自己的健康與荷包作較佳的管理。可是觀諸此次衛生署藥政處對於水楊酸成份的處理，其實是有一些可以更加完善的地方。
水楊酸是一種白色的結晶粉狀物。存在於自然界的柳樹皮、白珠樹葉及甜樺樹中。它在皮膚科學的應用歷史已經十分久遠了。早在西元前一世紀，蒲林尼（Pliny）就已經嘗試使用柳樹的樹皮來替人治療雞眼、胼胝等角化異常的毛病了。1829年，李勞斯（Leroux）首次自柳樹皮中提煉出水楊酸。之後，1860年人們開始使用化學合成的方法大量製造。水楊酸遂被廣泛地應用來軟化或去除多餘、老死的角質細胞。由於它兼具了止癢與保濕的效果，因此對於過度角化的治療發揮了很大的功效。
水楊酸的正式化學名稱是“鄰羥基苯甲酸”，是含有石碳酸環的環型結構物。因為在接近COOH有機酸基的第二個碳原子上面有一個氫氧（羥）基，有時會被誤稱為“乙型羥基酸”。它跟果酸（甲型羥基酸）基本上不是同系列的化學成份，後者是直鏈狀的化學結構。由於水楊酸具有優秀的“角質整理”能力（果酸則為角質解離能力），安全度高，且對表皮的刺激性較果酸更低，所以成為保養產品的新寵。
在水楊酸的衍生家族中，最廣為人知的就是乙醯水楊酸，也就是阿斯匹靈。是一種非常廣泛使用的鎮痛、解熱與抗發炎藥物。目前阿斯匹靈的低劑量（每天100毫克）口服療法已經類似每天口服一顆多種維他命一樣，成為美國心臟醫學會對所有可能引發栓塞型中風的心血管疾病患者的標準建議治療。此時使用者體內的水楊酸濃度大約為每公斤體重3.077毫克（以標準體重60公斤計算）。
在皮膚科的應用範圍中，由於特殊的親脂性化學結構，水楊酸除了常被用在過度角化或角質剝落的症狀改善，像是角化型的香港腳，乾癬，脂漏性皮膚炎所產生的片狀頭皮屑，以及過度乾燥的魚鱗癬之外；也有保養品的業者將之作成溶液，用以除去一般藥品所較難處理的粉刺現象。通常的使用方式是由病患自行塗抹，偶而也會被皮膚科醫師用來當作換膚剝皮劑。在皮膚科常見的使用濃度為3∼16.2％，化粧保養品的濃度則為更低的0.5∼1.5％。這些外用的水楊酸製劑被身體所吸收的情況（經皮吸收率）取決於其劑型（水劑或是膏劑）、酸鹼值、使用範圍與次數、使用時間長度、皮膚本身含水性與完整性等許多因素。一般認為水楊酸的經皮吸收率約為20％左右。如果據此計算，以每次使用3％藥膏半條（約5公克）的劑量而言，使用者體內水楊酸的濃度大約為每公斤體重0.5毫克。
水楊酸所產生的毒性反應，也就是所謂的水楊酸症（salicylism），通常分為急性與慢性兩種。由於水楊酸的代謝、排除等行為與使用者的肝臟及腎臟功能息息相關，所以在使用時也必須考慮到使用者的肝腎狀態。另外，由於兒童血液中白蛋白濃度相對成人較低，且腎臟功能尚未發育完全，所以比成人更容易產生水楊酸過量的現象。而且水楊酸可能導致3歲以下兒童產生致命性的“雷氏症候群”，所以在兒童的使用上，必須更加小心謹慎。
在目前已知的成人中毒案例中，連續兩日，每日投予每公斤體重150毫克的口服水楊酸可以造成急性的水楊酸中毒。症狀包括了體內酸鹼度失衡、脫水、發燒、高血糖或低血糖症。其他還有一些耳鳴、頭痛或頭昏、聽力與視力障礙、心智疲憊或遲鈍、呼吸心跳問題、噁心嘔吐等症狀。另外兩個兒童慢性中毒的案例則是連續兩週，每日投予每公斤體重98毫克水楊酸製品。症狀與急性中毒類似，只是較為緩和。一般對於水楊酸中毒的治療方式，不外是支持性療法。也就是針對症狀作緩解的處理。矯正體液酸鹼值、補充水分等，以減少水楊酸的濃度，並加速其排除。
也許讀者會問，關於水楊酸的藥物動力學拉拉雜雜地講了這麼多，究竟本文的重點是什麼？
就如同前文所提到的，每一次衛生署有新的政令指示，看診的病患就會有一大堆的問題。對於果酸與A酸，我們支持衛生署的做法。但是這次的水楊酸事件，衛生署卻造成了皮膚科醫師看診的一些困擾。
首先，就老年性乾皮症或冬季癢的病人來說，3％的水楊酸油膏其實是很有效的保濕製劑。這樣的病患通常必須長期而且大面積地使用這樣的藥膏，來保持皮膚的濕潤與平滑，避免乾癢現象再度發生。可是這一次藥政處所宣告的“不宜長期且大面積使用”的注意原則，使得許多病人又重新產生了類似上次“療黴舒”事件的疑慮；似乎我們國內的皮膚科專科醫師又準備要“虎視眈眈、陷害病人”了。在我個人的門診裡，因為這個問題而被要求“確認處方”的次數增加許多，除了又要一再地解釋之外，也使醫病關係又產生了一些猜測與疑惑。
我們前面提過，對皮膚沒有破損的使用者而言，每次外用半條10公克包裝，3％濃度的水楊酸藥膏，體內水楊酸的濃度也不過才每公斤體重0.5毫克。這個劑量不僅低於美國心臟醫學會建議劑量之每公斤體重3.077毫克，距離慢性中毒劑量每公斤體重98毫克更是相差太遠；遑論急性中毒劑量的每公斤體重150毫克。這也就是為什麼國內的皮膚科醫師之中，很少有人見過因為外用水楊酸製劑而導致中毒的病例。可是這次衛生署的做法，卻讓所有使用水楊酸製劑的病人，尤其是必須長期使用的病人，感到似乎被醫師“草菅人命”了。我個人並不是十分理解“長時間”、“大面積”這樣的形容詞做為正式政策宣佈的可行性。建議藥政處是不是能夠考慮以更明確的數據，比如說使用了多久叫做“長時間”；使用多大面積叫做“大範圍”，以免造成病患不必要的恐慌。
其次，在醫學的治療原則中，便宜、安全且有效一向是現實生活中所必須面對的課題。以角質增生的病例而言，比方說脂漏性皮膚炎所造成的頭皮屑增多現象。可以使用的外用治療藥物包括了煤焦油製劑、Zinc-Pyrithione（Z-P）、Ketoconazole與水楊酸溶液等。上述四個經常被用來治療脂漏性皮膚炎的成分，在長期使用的安全性上都沒有問題；而其中又以Z-P成份和水楊酸製劑較為符合經濟效益，治療的效果不會因經濟因素而中斷藥物的使用。這次衛生署提出了水楊酸的問題，固然是用心良苦，希望能夠幫助消費者提昇使用化粧保養品的正確觀念，但是經過媒體“簡潔而大量”報導的結果，卻使得醫藥用品的使用病患也一併產生了疑慮，要求我們改換其它藥物以供使用。在醫師的眼裡，如果不加以解釋，實在是又浪費醫療資源，又有違專業道德的行為；可是要加以解釋，卻也有不知從何說起的感慨。
我相信，所有的皮膚科專科醫師應該都會同意，在皮膚沒有缺損的情況下，使用醫藥級濃度的外用水楊酸製劑，其實是一個相當安全而有效的治療方式。所謂的“長期”、“大面積”等問題，事實上是一個在臨床使用上很難拿捏的模糊概念。在這次的水楊酸新聞事件中，我個人認為，整個社會真正必須記取的重點有兩項。第一，無論是作為一位水楊酸保養品的消費者，或是水楊酸藥品的使用者來說，最重要的是不要使用在3歲以下的幼兒身上。第二，雖然目前大多數的臨床報告都認為外用水楊酸製劑對胎兒十分安全，但是就醫師的謹慎立場而言，若懷孕婦女有其顧慮，仍舊應該諮詢皮膚科或婦產科專科醫師之後，再行使用。
對於衛生署藥政處所要求的“不宜長時期、大範圍使用”這樣的標示警語，我們就把它當作衛生署對民眾的關心，把專業判斷的部分，留給你跟你的皮膚科專科醫師商量吧。
宋奉宜醫師 台北市立仁愛醫院皮膚科主治醫師
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作者 linda
2007/7/2 下午 12:37:06
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